Die Private Krankenversicherung verweigert bisweilen die Erstattung von Kosten für Behandlungen, die von Patienten eingereicht werden. Doch das muss vom Patienten nicht immer akzeptiert werden. Der Rechtsanwalt Rainer Hellweg, ehrenamtlicher Experte der DGVP e.V. (Bürgerinitiative Gesundheit), weist darauf hin, dass manch einer Erstattungsverweigerung die Rechtsgrundlage fehle – auch wenn die private Krankenversicherung das ganz anders darstellt.
Erstattungsverweigerung: Rechtsverweis unzureichend
Die private Krankenversicherung zieht für ihre Erstattungsverweigerung stets juristische Begründungen heran, mit denen meist die Behandlung der Patienten mit alternativen Heilmethoden nicht bezahlt werden soll. Die Klassiker bei Erstattungsverweigerungen sind Naturheilverfahren und die hinzuverordneten Medikamente, Akupunktur, Hyperthermie, Traditionelle Chinesische Medizin (TCM) und Eigenbluttherapie.
Auf die Einreichung der Kosten für diese Behandlungen reagiert die private Krankenversicherung mit einer Ablehnung – doch die Patienten können sich dagegen wehren. Denn dieKurzbegründungen wie §1 Absatz 2 MB/KK, die angeblich den Ausschluss der Leistungen erklären, sind juristisch nicht haltbar. Sie erwecken den Eindruck eines “Leistungskataloges” ähnlich dem der gesetzlichen Krankenversicherung. Doch über diesen verfügt die private Krankenversicherung in Wahrheit nicht.
Einzelfallprüfung entscheidet
Juristisch gesehen muss die private Krankenversicherung jede Erstattungsverweigerung einzeln begründen. Dazu müssen die genaue Krankheit des Patienten und die hierfür indizierte Behandlung betrachtet werden, die natürlich medizinisch Sinn machen muss. Zu überprüfen ist das nur über die Wirkungsweise der Behandlung beziehungsweise des Medikaments. Die private Krankenversicherung müsste für eine Erstattungsverweigerung diese Überprüfung vornehmen lassen; der sogenannte abstrakte Verweis auf gesetzliche Vorschriften oder vertragliche Vereinbarungen genügt nicht.
Selbst von der Versicherung beauftragte Gutachten können vor Gericht noch abgelehnt werden, wenn der Gutachter in einer wirtschaftlichen Beziehung zum Versicherer – etwa per Honorarvertrag – steht, auch wenn das den Einzelfall nicht berührt. Es wäre immerVoreingenommenheit zu unterstellen. Prozessual würde ein unabhängiger Gutachter einbestellt. Sollte der Arzt die Behandlung verordnet und sich daraufhin der Gesundheitszustand des Patienten verbessert haben, lässt sich die medizinische Notwendigkeit bestens begründen. Dann haben Versicherte ausgezeichnete Chancen sich gegen eine Erstattungsverweigerung auch gerichtlich zu wehren.